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广州社区医院就诊拟报销八成 直接看大医院只报销45%

编辑:会保网编 来源:会保网 更新时间:2014-07-24 18:39
广州社区医院就诊拟报销八成 直接看大医院只报销45%

加强社区首诊和在穗推广医联体等就医模式是广州今后医改的一个摸索方向。作为重要配套政策的医保相关政策,也将适时做出调整并激励广大参保人在基层就医。昨日,广州市人力资源和社会保障局分别草拟《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗等13种门诊特定项目费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》两个文件。7月23日至2014年8月6日期间,公开征求社会各界对两个文件的意见。

是否进社区转诊报销相差10%
为方便参保人门诊就医,广州市推出了医保普通门诊待遇。职工医保参保人可选择一大一小两家医院进行门诊治疗,并享受大医院50%,基层(社区)医院75%的报销比例,每月报销上限为300元。

根据新的普通门诊医保报销方案,参保职工今后的门诊选点依然可维持在一大一小两家医院。但前往社区医院门诊治疗时,医保报销比例将提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例也能提升5%达到55%。但未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为45%。

除此之外,医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然保持在300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

“此举就是为了加强社区医疗的首诊机制,让越来越多的小病患者能够首诊在社区。在没有社区选点医院转诊的情况下,参保人享受到的待遇可能存在35%的差异,这样的激励比例应该还是很有效果的,”广州市医保局副局长伍锦明表示。
异地就医人员依比例享受门诊待遇
新的医保门诊待遇对于已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾。按照本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数,其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

统筹基金支付普通门诊基本医疗费用,应当符合国家基本药物和省增补基本药物目录、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》以及《广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围》的规定。

普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保人员与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付部分,定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。

门诊特定项目
乙肝从“门慢”挪进“门特”月报销额度涨4倍
同期征求意见的《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗等13种门诊特定项目费用范围及标准的通知(征求意见稿)》也为广大医保参保人释放了利好消息。之前只能按门诊慢性病管理,参保人每月只能享受到医保基金150元资助的乙肝,将从门慢病种中挪进门特项目中。医保基金的月度支持额度也从150元/月提升至600元/月(职工医保);居民医保参保人患乙肝后进行治疗,其医保资助额度也由100元/月提升至420元/月。

除增加乙肝为门特项目外,小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销。而艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入门特项目,职工医保每人每月800元,居民医保每人每月560元。“乙肝、小儿脑瘫、艾滋病门诊抗病毒治疗均被纳入到门诊特定项目当中。”

据悉,除急诊留观外,参保人员享受门诊特定项目医疗保险待遇应按规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医。经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。

13个门诊特定项目
患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;
患恶性肿瘤在二、三级定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及期间的辅助治疗;
施行肾脏、肝脏、心脏、骨髓移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;
患血友病在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
患慢性再生障碍性贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
患重型β地中海贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
患慢性丙型肝炎在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
患慢性乙型肝炎在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
患小儿脑性瘫痪在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
患耐多药肺结核在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
患艾滋病病毒感染在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;
在指定的定点医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。
 

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