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社会保险基金作为老百姓的“养命钱”,该如何看好?

编辑:会保网编 来源:会保网 更新时间:2014-09-16 18:40
社会保险基金,做为广大民众的“保命钱”,我们该如何看好,又该如何监控?日前,就此问题,江门市人大常委会组织卫生医疗、企业、社区等领域的代表到江门市社保局,考察该局推出的社保稽核监控系统及医保智能审核监管系统。
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社会保险基金作为老百姓的“养命钱”,该如何看好?日前,江门市人大常委会组织卫生医疗、企业、社区等领域的代表到江门市社保局,考察该局推出的社保稽核监控系统及医保智能审核监管系统,围绕这两个系统,与会代表对如何充分利用信息化手段加强社保基金监管提出建议,希望能够更加细化一些功能,并实现多方联动监管机制,进一步提高监管的有效性。
 
  监控手段信息化,实现智能转型
 
  社保基金作为老百姓的“养命钱”,其安全及运营情况,关系着社会稳定与参保人的切身利益。据江门市社保局统计,目前全市参保人数达380多万人,全市每月医保结算业务量近50万笔,年均社保基金收支超200亿元;全市五项社会保险基金征收与待遇支付涉及业务办理窗口800多个,涉及定点医疗机构240家、定点零售药店1029家;全市现有社保经办业务118项,其中极高风险业务17项,高风险业务29项。
 
  今年之前,该项基金数额大、业务服务量大、经办风险多的工作只由全市共计12名工作人员稽核人员进行人工抽查和现场核查,监控模式存在“小马拉大车”的问题,为改变现状,江门社保局于今年开始采用信息化管理手段,建立了“社保稽核监控系统”,根据118项业务流程风险分析结果,实时全面读取和分析业务数据,及时发现不规范的业务办理操作,实现由手工操作向智能监控转型。
 
  近期,市社保局正调试“医保智能审核监管系统”,该系统将对不同医保定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊疗项目使用等进行多维度关联对比筛查,发现异常情况,再由稽核人员进一步审核。据介绍,该系统将于明年1月上线运行。
 
  细化监管工作,实现多部门联动
 
  “曾有一个市民到社保局告状,自己还活生生的,为何社保待遇停发?此时账户已注销,很难恢复,社保局也很无奈。”江门市社保局局长俞雪花表示,由于公安对死亡的统计跟社保有所不同,社保以公安的数据为依据也曾遭遇过尴尬,因此,现有的系统专门设立是否属于死亡冒领的数据分析,对于公安方面提供的数据先审核,确定已死亡再注销账户。
 
  针对这一情况,市人大常委会副主任宋波建议,多方联动监管的机制,对为享受社保挂靠单位等违规参保的行为能够做到事中监控,事后整改,进一步提高监管的有效性。人大代表区海棠还提出,服刑的人不能领社保基金,这也应跟法院对接,更加细化监管工作。
 
  如何更好地加强对医疗行为的监管?市妇幼保健院医教科科长陈永梅则建议,医保系统要进行升级的话,应考虑跟医生工作站的系统实现对接,在医生开药、下诊断时对于不相符的医疗行为进行提前干预,更好地防止一些医生 “耍狡猾”,这需要社保部门和医疗部门的联动。
 
  彻底解决,还看医疗体制改革
 
  据介绍,东莞、佛山、珠海三地年轻劳动力多,一般年轻人少病,因此基金运行比较安全;而江门则是年纪大的、多病的相对较多,小部分老人用了大部分人的钱,加上今年待遇突然提高,这三年内企业缴费不允许提高缴费基数,因此出现严重赤字。据统计,今年1-7月份,江门社保基金已亏损1.6亿元。
结合医保亏损情况以及现有的医疗卫生现状,与会代表从医疗体制的深层次方面进行了探讨。人大代表、新会区人民医院院长余锦荣认为,一些医院新开展的项目不能达到报销的额度,一定程度上阻碍了医院的发展。
 
  有代表提出,现有的医疗制度使医院不得不靠医保“生存”,容易钻医保“空子”。“国家对于医院没有多少补贴,大医院有一点,小医院几乎没有,而医生的劳务费非常低,医院为了经营下去,医生为了谋生,可能采用‘合理过度医疗。他认为,要改变此现状的根本在于进行医疗体制改革,放开医疗市场,政府“包”了公立医院的支出,集中采购相对便宜的药物,并给予医生高待遇,降低百姓到医院看病的费用。
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